宁夏水产品加工联盟

HRT的诊疗流程

小紫学堂2021-10-19 16:55:44

激素补充治疗

(hormone replacementtherapy,HRT)

可有效缓解绝经相关症状,

并一定程度预防老年慢性疾病的发生(“窗口期”使用)的治疗方案。

绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012版)中华妇产科杂志


对广东省珠江三角地区、山区、东西两翼地区的地市级、县级的围绝经期妇女4,489人进行问卷调查发现,绝经期妇女中有更年期症状的比例接近70%。


绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程

由绝经学组制定,2013年发表在中华妇产科杂志的“绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程”配合“绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南”系统全面地介绍HRT的规范诊疗流程。

核心内容汇总如下,详情请参看指南原文

1、围绝经期的判断

标志:

①40+岁,②10个月内≥2次月经周期长度改变(差异≥7天)

标志点在临床工作中可灵活掌握,因为不同的患者起始症状有所不同,大多数是以月经紊乱为起点,但也有部分人群以潮热、出汗等症状为首发临床表现。

2、绝经相关HRT规范诊疗流程概况

绝经相关HRT规范诊疗——全流程(点击看大图,长按可保存)

3、接诊流程  

绝经相关激素补充治疗——接诊流程

4、处理流程  

“窗口期”是启动HRT的最佳时期,这已为业内公认,“窗口期”指绝经10年以内,一般为60岁以下女性,在此阶段开始HRT,效益最高,各种雌孕激素治疗相关风险极低。


绝经相关HRT适应证、禁忌证及慎用情况

适应证均为循证医学的A级推荐。


慎用情况包括:(谨慎使用,不是禁忌)

    子宫肌瘤:围绝经期女性子宫肌瘤发病率高于女性平均发病率,符合手术指征者应进行手术治疗。鉴于肌瘤体积越小,其增长的风险越小,肌瘤直径<3 cm者,HRT可以常规使用,肌瘤直径在3—5 cm者应加强随访。

    内异症:HRT原则上尽量采用雌孕激素连续联合方案。对于因内异症切除子宫的患者,建议在HRT用药早期(2年左右)仍采用添加孕激素的连续联合方案。

    子宫内膜增生:未治疗的子宫内膜增生应先治疗至内膜完全逆转;对于保留子宫的患者,选择雌孕激素联合方案安全性更好;建议子宫内膜不典型增生者先行子宫全切除术;术后患者的HRT是否需联合孕激素无明确证据。以上情况均需谨慎评价使用HRT的指征,应用HRT应密切随访,必要时行诊刮并行内膜病理检查。

    糖尿病:HRT有助于血糖控制,但仍应与内分泌科密切合作积极治疗糖尿病。在药物方面宜选用对代谢影响小的孕激素制剂。

    高血压:长期、严重高血压患者应排查既有的心血管病变。HRT宜选用无水钠潴留副作用或此副作用较小的孕激素,如具抗盐皮质激素活性的屈螺酮。中度以上高血压患者需与内科医生密切合作,进行正规降压治疗。

    胆囊疾病:服用雌激素可增加胆囊疾病发病率和手术风险,须向患者充分解释,经皮雌激素应用对胆囊疾病女性可能更安全。

    系统性红斑狼疮:出现卵巢早衰、血管舒缩症状和骨质疏松的情况比健康女性严重,在启用HRT前需评价既有心血管病变,密切监测高危因素,充分知情同意。HRT不宜用于狼疮疾病活动期或有血栓栓塞病史的系统性红斑狼疮患者。

    血栓形成倾向:使用经皮雌激素HRT与口服途径相比血栓栓塞性疾病风险较低。

    癫痫:绝经本身或使用HRT可能影响癫痫的发作,需密切观察,必要时调整抗癫痫药的用量;启用HRT前需充分知情同意,选择最低有效剂量的HRT。

    哮喘:围绝经期可能是哮喘发作的相对危险期,使用连续联合方案或经皮激素补充等安全性更高,并且密切随访用药期间哮喘发作情况,必要时与专科配合共同处理。

5、治疗方案的选择

绝经相关HRT方案的选择:

围绝经期女性HRT相对绝经1年以上女性更加复杂。应仔细询问其伴随症状,并根据其月经改变情况及绝经相关症状是否影响生命质量,给予相应的单纯孕激素或是雌孕激素周期序贯治疗的HRT方案。 


月经紊乱女性伴随的绝经相关症状尚未影响生命质量时,可用单纯孕激素周期治疗,以恢复规律月经。建议每月服用孕激素10~14d,推荐应用天然孕激素如微粒化黄体酮200~ 300mg/d或接近天然的孕激素—地屈孕酮10~20mg/d,也可短期应用安宫黄体酮4~6mg/d。


患者月经紊乱的同时伴随绝经相关症状并影响生命质量时(客观上可根据Kupperman评分,其中任何1项症状超过2分,即可定义为绝经期症状影响生命质量;临床实践中,可根据患者主诉和意愿酌情分析),推荐使用雌孕激素序贯治疗,既能恢复规律月经,又能有效缓解绝经相关症状。可选择雌孕激素序贯治疗复方制剂。

(戊酸雌二醇/环丙孕酮片复合包装,11片2mg戊酸雌二醇,10片2mg戊酸雌二醇及1mg醋酸环丙孕酮;雌二醇片/地屈孕酮片复合包装,14片1mg雌二醇,14片1mg雌二醇及10 mg地屈孕酮。也可选择雌孕激素单药配伍周期应用:戊酸雌二醇片1~2 mg/d或经皮吸收雌激素,每月应用21~28d;在月经后半期加用孕激素10~14d,剂量同单纯孕激素治疗方案。)

当患者在雌孕激素序贯治疗应用一段时间后无周期出血时,应建议患者改服雌孕激素连续联合或替勃龙治疗,并告知患者已进入绝经后期


绝经1年以上的女性,当绝经相关症状影响生命质量时,子宫完整不希望月经来潮者,给予雌孕激素连续联合或替勃龙治疗。雌孕激素的选择应以天然制剂为主。可给予雌激素如戊酸雌二醇片1 mg/d,同时口服孕激素,如地屈孕酮5 mg/d或安宫黄体酮2 mg/d。也可以参考患者意愿,并且具体分析个体的疾病风险,选择服用方便的雌孕激素复方制剂,如雌二醇屈螺酮片:每片含1mg雌二醇+2 mg屈螺酮。

替勃龙是组织选择性雌激素活性调节剂,口服后能够在体内转化为三种活性代谢产物,对不同的组织有特异性作用,也可用于绝经后不希望有月经样出血者。


对于子宫已切除的患者,若有适应证,排除禁忌证后给予单纯雌激素的HRT。若女性仅为改善泌尿生殖道萎缩症状就诊时,推荐阴道局部用药。

6、随诊流程

 规范化HRT并不增加子宫内膜病变的发生率,但HRT启用后有时会出现非预期的阴道出血。有些老年妇女因子宫萎缩、官腔分泌物排出困难,造成出血淋漓不净。出现阴道出血应当先进行子宫内膜监测,推荐先进行阴道B超检查。内膜厚度以5 mm为警戒值,子宫内膜厚度>5 mm时,可观察1~3个月后复查,如仍>5 mm,建议进行子宫内膜活检,必要时采取官腔镜检查。非预期阴道出血处理时,如点滴出血可继续在用药巾观察;出血如接近月经量,可先停用药物,待出血结束后行B超检查子宫内膜,如检查结果正常,内膜厚度<5 mm,可继续使用HRT;少量频发出血持续4~6个月以上时,换用其他治疗方案。

   初始HRT 3个月内出现乳腺胀痛相对常见,患者可感觉乳房轻中度胀痛,应向患者解释,症状在继续HRT后可逐渐减弱。年度乳腺检查结果若有乳腺增生,向患者解释属非病理性改变;若为乳腺结节,建议到乳腺外科就诊,向其介绍HRT对乳腺影响的正确知识。建议定期随诊,加强监测,乳腺超声检查可缩短至4~6个月1次;如乳腺情况有手术治疗指征,建议暂停HRT治疗,手术后参考病理诊断结果确定下一步治疗方案。

   HRT启用6个月时,随诊内容同第1、3个月,同时充分沟通,鼓励患者坚持HRT。

    用药1年及之后的每年至少随诊1次,均需进行启动HRT治疗前所有的检查。若启用HRT前骨密度为正常,则可每2~3年复检1次。复查确定次年的HRT用药方案,同时鼓励患者长期坚持HRT,获得长远生命获益。

HRT的随诊

HRT是缓解绝经相关症状最有效的治疗方法。采用规范化的接诊、处理、随诊步骤,认真判断禁忌证、慎用情况,对不同主诉的患者进行个体化HRT选择,可在安全前提下,发挥HRT的效果。


更年期,何时开始何时结束?

更年期发生什么,如何诊断?

绝经不只月经紊乱、潮热出汗

替勃龙临床用药指导建议


本文刊载于《中华妇产科杂志》2013年第48卷第2期,第155-158页,作者:中华医学会妇产科学分会绝经学组(如有侵权,请联系删除)

Copyright © 宁夏水产品加工联盟@2017