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围绝经期综合征的防治

深谷幽兰2020-03-25 13:45:38

一、围绝经期综合征的近期症状和远期危害

1.近期症状

⑴血管舒缩症状是最常见的绝经相关症状,主要表现为潮热、盗汗、心慌、失眠等。潮热与围绝经期低雌激素水平引起的血管内皮功能障碍和交感神经活性改变相关,容易反复出现,主要发生在面颈部、前胸后背部。

⑵月经紊乱是围绝经期常见的症状,多由激素水平波动和卵巢排卵停止导致,表现为月经过多、不规则出血、月经频发等。

⑶泌尿生殖道症状由于雌激素水平急剧下降,导致阴道粘膜变薄萎缩,会出现阴道干涩、性交困难、尿频、尿急、排尿困难或尿失禁等反复发作的尿路感染,可伴有性功能(包括性反应、性活动次数和性欲)障碍。

⑷围绝经期女性常面临家庭及事业等多种压力,易形成心理应激,导致抑郁症的发生。

⑸围绝经期女性容易内分泌紊乱,雌激素分泌减少,而糖皮质激素分泌增加,脂肪呈向心型分布、体型由梨形变为苹果型。

2.远期危害:

⑴骨质疏松和骨折:骨质疏松症是一种骨强度降低的全身性骨病,可以因自身跌倒而引起骨折。从围绝经期开始,骨吸收大大增加,成骨作用和骨矿物质密度显著减少。绝经后骨质疏松症的发生除了年龄因素的影响外,主要与卵巢分泌的雌激素水平下降有关。西方女性50岁以后发生骨质疏松性骨折的终生危险约为40%

⑵心脑血管疾病:绝经后,动脉粥样硬化损伤加速进行,与未绝经同年龄段的女性相比,绝经后妇女的心血管发病率为2-6倍,雌激素水平的显著下降是导致血脂代谢异常和心绞痛发生的重要因素。雌激素对心血管起到有益作用:降低血液中胆固醇和甘油三酯浓度,升高高密度脂蛋白(一种对心血管有益的脂蛋白),从而抑制动脉粥样硬化斑块的形成。

二、围绝经期的常见认识误区

1.绝大多数女性不知道自己已进入围绝经期,什么是围绝经期:年龄大于40岁,发生两次月经周期长度改变(与以前月经周期长度相比>7天)就标志着已进入围绝经期。

2.有些女性知道自己已进入围绝经期,但并不重视,不重视的原因应该是没有认识到围绝经期症状所带来的健康危害,如月经紊乱是围绝经期常见的症状,50岁女性50%以上存在月经紊乱,主要表现为月经周期不规则,持续时间长,月经量增加,严重者可有子宫内膜癌前病变或内膜癌的风险。还有心血管风险,从围绝经期开始女性高血压发生率急速升高、而且与未绝经同年龄段的女性相比,绝经后妇女的心血管发病率为2-6倍,心脑血管疾病为绝经女性第一大死因。另外围绝经期抑郁症状(发生率23.8%)也不容忽视。

3.有些女性虽然也重视围绝经期出现的症状,但并没有采取科学的应对措施,主要原因可能是担心治疗过程中药物的副作用如发胖、最担心患癌症的风险,虽然在就诊咨询时医生也详尽告知了围绝经期激素补充治疗(HRT)在5年之内、60岁以下的女性服用任意一种药物或任意时间服用都不必过渡考虑安全问题,但疑惑仍未解决,就没有采取相应的治疗。为了解决这些担忧我们所能提供的研究依据有:⑴目前临床常用的药物克龄蒙对体重的影响不大、安今益使用12月后体重是下降的,也可以说围绝经期体重增加与所用药物关系不大。⑵安今益(含屈螺酮)对有高血压的围绝经妇女治疗后血压下降,血压降低对围绝经期女性的益处是,收缩压下降10-12 mmHg舒张压下降5-6 mmHg,那么中风发生率下降40%、冠心病发生率下降25%。因此早期启动(绝经<10年,60岁以前)激素补充治疗对于心血管疾病的预防是有益的。⑶子宫内膜病变也是广大妇女所关心的问题,在有子宫的患者治疗中,添加孕激素之后,子宫内膜病变的发生率没有增加,无论是连续联合还是周期序贯都是如此。⑷关于激素补充治疗与乳腺癌的关系仍有争论,目前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小(小于0.1%/年)。美国国立卫生院研究人群联合使用雌激素和孕激素5年后,首次激素应用者乳腺癌风险不增加,也就是说至少在服用药物5年之内不用考虑安全问题。国际绝经学会(IMS)关于绝经后激素治疗的最新推荐 (2011)60岁以前HRT是预防骨丢失合理的一线治疗。

三、正确对待围绝经期

1.超越自然、回归自然:绝经或者更年,是个生命过程必然发生的事件,其间发生的相关问题也几乎不可“通融”,只不过或轻或重,或者遭遇者如何对待、医者如何管理的问题。重要的是,人的寿命延长了,二十世纪初,妇女的平均寿命只有47岁,而到本世纪初,几达80岁,延长了30年!所谓更年或者以绝经为重要标志,可有人生三分之一的时光!围绝经期当雌激素水平骤降时,补充雌激素相当于以回归自然的方式去超越自然(寿命延长问题),使广大围绝经期女性有更好的生活质量、生活更加自信。

2.建议采取必要的围绝经期管理:激素补充治疗是维持围绝经期妇女总体健康策略的重要部分。激素补充治疗目标:改善更年期症状如潮热出汗、抑郁焦虑、改善泌尿生殖道萎缩、预防骨质疏松、提高生活质量、预防、延缓老年慢性疾病如心血管疾病、老年痴呆。

3. 健康的生活方式:适度的锻炼、健康饮食、禁烟和限酒以及平和的心态。⑴规律锻炼:可以降低心血管疾病死亡率和总死亡率,心脏事件、卒中、骨折、乳腺癌和结肠癌的发生率也显著降低。最佳的锻炼方式是每周至少150分钟中等强度的锻炼,每周两次额外的抗阻训练会有更多的获益。⑵健康饮食:每天每顿饭都有水果和蔬菜、全麦纤维,每周两次鱼,低脂摄入(但推荐使用橄榄油)。应限制盐的摄入,每天饮酒量女性不超过20 g。⑶控制体重:肥胖(体重指数>30kg/m2)是诸多疾病的根源,可增加女性心血管疾病、糖尿病、乳腺癌、结肠癌和子宫内膜癌的风险,并与抑郁症和性功能障碍的发病率高相关。

4.保持平和心态:要努力培养自己平和自然的心态,让自己浮躁的心得到片刻的宁静,紧张和放松都是一种习惯,关键的问题是我们自己要怎样选择。进入围绝经期后,生活方式转变需要一系列公共健康措施。未来一种新的医患关系模式正在建立,在这种模式下,医生更像一个建议者,而患者需要为自己的健康承担更多的责任。

四、怎样进行HRT

1.HRT治疗原则:明确的适应证和禁忌证、最低有效剂量、个体化、加强安全性监测、绝经早期开始、期限(定期评估)、局部问题局部治疗。坚持HRT的原则是实现利益最大化的基础。

适应证:绝经相关症状:A级推荐)潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍如易激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落等。泌尿生殖道萎缩相关的问题:(A级推荐)阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿频和尿急。低骨量及骨质疏松症:A级推荐)包括有骨质疏松症的危险因素(如低骨量)及绝经后期骨质疏松症。

HRT慎用情况:子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史尚未控制的糖尿病及严重高血压有血栓形成倾向胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症系统性红斑狼疮乳腺良性疾病乳腺癌家族史。权衡利弊后慎用。

HRT禁忌症:已知或怀疑妊娠;原因不明的阴道出血;已知或怀疑患有乳腺癌;已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤;患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内);严重肝肾功能障碍;血卟啉症、耳硬化症;脑膜瘤(禁用孕激素)。

2. HRT时间窗:见图表1



3.围绝经期HRT方案选择:见图2

⑴周期序贯配方更接近女性自然生理周期的激素变化过程,可以建立人工周期(有月经来潮)的同时缓解绝经相关症状。如克龄蒙(戊酸雌二醇/雌二醇醋酸环丙孕酮片复合包装):11片白色糖衣片,每片含戊酸雌二醇2mg10片浅橙红色糖衣片,每片含戊酸雌二醇2mg及醋酸环丙孕酮1mg。雌、孕激素单药配伍周期应用:雌激素如补佳乐(戊酸雌二醇片)连续使用2128天,12mg/d1014天加用孕激素:微粒化黄体酮200-300mg/d、地屈孕酮1020mg/d、安宫黄体酮4~8mg/d

⑵连续联合:绝经一年以上的患者,应给予雌孕激素连续联合补充治疗如安今益(雌二醇屈螺酮片):每片含雌二醇1mg和屈螺酮2mg

⑶替勃龙(替勃龙) 1.25mg/2.5mg /每天。药物代谢后发挥雌、孕、雄三种激素的作用。



4.HRT安全性监测及随访:见图3

(1)一次细致的病史询问:了解患者的症状、既往史、家族史。

(2)一次全面的体格检查:体重、血压、血脂、血糖、肝肾功能、心电图、乳腺检查、妇科检查。

(3)一次透彻的医患沟通:与患者的沟通是保证其了解HRT利弊,定期进行随访、监测的必要措施。医生在沟通中要掌握患者的愿望及其对HRT风险的认知程度,一起选定治疗及随访、监测方案。



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